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當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請(qǐng)書與我們不再陌生，利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。我們?cè)撛趺磳懮暾?qǐng)書呢？以下是小編幫大家整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：__________
性別：__
身份證號(hào)碼： _________
家庭住址：_______
聯(lián)系電話：_______
用人單位：______________
單位地址：_______
法人代表：_______
單位聯(lián)系電話_______
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)認(rèn)定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
7月日15時(shí)許，________在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王_所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：________(按手印)
__月__日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：xx，性別x，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號(hào)碼：，是公司職工。聯(lián)系電話。被申請(qǐng)人：公司，地址：。
法定代表人：任職務(wù)
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是公司職工，于年月被進(jìn)入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽)：
xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：xxx，性別x，20xx年xx月xx日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。 聯(lián)系電話xxxxx。
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，20xx年xx月xx日被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年xx月xx日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
委托代理人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：_____縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請(qǐng)人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
_____縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：________
__________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書5
被申請(qǐng)人：xxxxxxxx有限公司。
法定代表人：xx
委托代理人：xx
電話：153xxxxxx33
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于xx年二月xx日將xxxx村土地整理工程發(fā)包給xxxxxxxx有限公司，在整理過程中，xxxxxxx有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二OXX年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
xx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局xx
申請(qǐng)人：xx
20xx年七月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書6
填報(bào)說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的`工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
編號(hào)：
工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表
申請(qǐng)人：浙江省湖州市_有限公司
受傷害職工：沈
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系
申請(qǐng)人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)__鎮(zhèn)路_號(hào)
郵政編碼：313000
聯(lián)系電話：0572-
填表日期：_年_月__日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請(qǐng)單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書8
被申請(qǐng)人：********有限公司。
法定代表人：**
委托代理人：**電話：153******33
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂
3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。此致 **縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局**
申請(qǐng)人：**
二**年七月**日
二、工傷死亡認(rèn)定條件
《工傷保險(xiǎn)條例》第三章對(duì)工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷。
第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
（1）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；
（2）工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；
（3）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；
（4）患職業(yè)病的；
（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；
（6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；
（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
（1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；
（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；
（3）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
職工有前款第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（3）項(xiàng)情形的，按照本條例的'有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
（1）故意犯罪的；
（2）醉酒或者吸毒的；
（3）自殘或者自殺的。
三、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的
（一）提出申請(qǐng)
用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定。
提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：
1、本人身份證或者社保卡復(fù)印件；
2、勞動(dòng)、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；
3、死亡證明；
4、有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
（1）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
（2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；
（3）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》或者人民法院裁定書；
（4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
（5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門、公安機(jī)關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明；
（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。
提交復(fù)印件的，需要把原件呈送人社局審驗(yàn)。
（二）受理申請(qǐng)
人社局收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應(yīng)當(dāng)以書面形式一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人補(bǔ)正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門決定受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書》；決定不予受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》。
（三）調(diào)查核實(shí)
門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以根據(jù)需要對(duì)申請(qǐng)人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。
（四）作出決定
人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》。其中，對(duì)于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。
人社局受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止，并書面通知申請(qǐng)人。
（五）送達(dá)決定
人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
職工或者其近親屬、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：______，性別___，___年___月___日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：___。______，___，______年___月______日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：______。
被申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人法定代表人：___
定代表人：______
職務(wù)：______
地址：______
電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)____在______年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由______年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)____在被申請(qǐng)人正升公司承包的'工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王____讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)____死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人（簽字）：年月附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張____的，嚴(yán)____在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請(qǐng)人：______
20______年______月______日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：
姓名、
民族、
出生年月、
籍貫，
家庭住址，
聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：XXX
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，xx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼： 。
被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人法定代表人： 法定代表人職務(wù)： 地址： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年xx月xx日的.死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：xx年xx月xx日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年xx月xx日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書12
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生
民族x，籍貫，住xxx市xxx街
身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。
聯(lián)系電話xxxxx.
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxx.
法定代表人：xxx任xx職務(wù)，聯(lián)系電話：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的.死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：××
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：嚴(yán)____，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：________。嚴(yán)____，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210_________295634。
被申請(qǐng)人：____________被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)____在20______年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20______年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)____在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20______年9月26日乘坐該公司拉磚的.貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王____讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)____死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人（簽字）：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張____的，嚴(yán)____在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份
申請(qǐng)人：
20______年______月______日
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